Hémostase et trouble de la coagulation

 

 

 

 

 

Les troubles hémorragiques sont caractérisés par une défaillance dans le mécanisme de coagulation qui entraînent une susceptibilité accrue aux saignements (également appelée diathèse hémorragique). Ils sont causés soit par des troubles plaquettaires (hémostase primaires), soit par des troubles de la coagulation (hémostase secondaire), soit, dans certains cas, par combinaison des deux.

 

 

 

Les défauts de la coagulation peuvent être généraux ou subdivisés, en soit des défauts de la voie intrinsèques, soit des défauts de la voie extrinsèque, en fonction de la voie spécifique de la cascade de la coagulation qui est affectée. Les troubles de la coagulation peuvent être hériditaire ou acquis. Bien que des troubles héréditaires et acquis peuvent se chevaucher pour certains symptômes, les saignements cutanéo-muqueux (par exemple, épistaxis, pétéchies, saignements gastro-intestinaux) sont davantage associés aux troubles plaquettaires, tandis que les saignements dans les espaces potentiels (par exemple, hémarthrose, saignements musculaires) sont plus caractéristiques des défauts de coagulation.

 

 

Une bonne base de compréhension de l'hémostase est nécessaire pour pouvoir interpréter correctement les cas cliniques, de diagnostiquer avec précision le trouble et d'assurer un traitement approprié.

I. Classification

L'Hémostase est l'ensemble des phénomènes physiologiques qui concourent à la prévention et à l'arrêt des saignements alors que la diathèse hémorragique ( également appelée coagulopathie),  correspond à un trouble de la coagulation sanguine qui se manifeste principalement par une absence de coagulation et une hémorragie importante.

 

1. Troubles de l'hémostase primaire

 

       -  Troubles plaquettaires

       -  Carence en plaquettes

       - Troubles affectant la paroi du vaisseau

       - Diathèse hémorragique vasculaire (par exemple, le purpura de Henoch-Schönlein)              Microangiopathie thrombotique..

 

2. Troubles de l'hémostase  sécondaire

 

    2.1.Troubles de la cascade de la coagulation

 

a. Voie intrinsèque:

déficit en facteurs de coagulation: hémophilie A (facteur VIII) ou hémophilie B (facteur IX),autoanticorps (par exemple, lupus érythémateux systémique ou LES).

 

b. Voie extrinsèque:

 - déficit en facteur VII

-  Troubles liés aux facteurs asociés à la vitamine K:

               - Carence en facteurs dépendants de la vitamine K: carence en facteurs de coagulation II, VII, IX et X

                   - Traitement par antagoniste de la vitamine K: traitement par la warfarine

                  -  Carence en vitamine K: syndrome de malabsorption, épuisement de la flore intestinale (suite à l'administration d'antibiotiques, par exemple), saignement du nouveau-né déficient en vitamine K

                    - Insuffisance hépatique: par exemple, cirrhose du foie

                    - Autoanticorps.

 

3.  Troubles fibrinolytiques

 

- Hyperfibrinolyse: c'est une fibrinolyse pathologique entraînant un saignement (provoquée par  des causes congénitales ou métaboliques, un traumatisme, une diminution de la clairance hépatique causée par un dysfonctionnement du foie, un sepsis, etc.).

 

Mécanisme: Une activité excessive de la plasmine provoque une dégradation accrue de la fibrine → Les caillots sanguins deviennent instables ou se dissolvent peu de temps après la formation.

- Peut se produire dans:

     - Chirurgie dans des organes riches en tPA tels que la prostate et l'utérus                           - Carcinome de la prostate (paranéoplasique)

     - Complications du péripartum

  - Coagulation intravasculaire disséminée (secondaire à un dysfonctionnement hépatique, une septicémie, etc.)

    - Traitement de lyse par coagulation après un accident vasculaire cérébral.

 

4. Autres typesde troubles:

4.1. La maladie de von Willebrand (mvW) 

 

Définition: trouble de l'hémostase primaire caractérisé par une déficience ou un trouble du vWF

Épidémiologie: le plus souvent c'est un trouble hémostatique congénital le plus courant. 

Les résultats cliniques

- Généralement asymptomatique

- Patients symptomatiques:

       - Ecchymose (en particulier hémorragies muqueuses) → réduction de la demi-vie du facteur VIII

     - Hémorragies pétéchiales dans les cas graves → causés par une altération de l'agrégation plaquettaire

    - Autres symptomes y compris l'épistaxis, les saignements gingivaux, la ménorragie, les saignements gastro-intestinaux et des saignements excessifs au cours des interventions chirurgicales.

 

Diagnostic: 

- Temps de saignement prolongé et temps de céphaline activée (TCA) parfois prolongé 

- dminution du taux de facteur VIII

- Mesures spécifiques au vWF :

     - Le dosage quantitatif spécifique du facteur Willebrand par dosage de l'antigène du vWF

     - L'activité de vWF est mesurée par des test dépendants de la liaison des facteurs vWF au récepteur GpIb plaquettaire ( vwF: RCO et autres tests avec ou sans ristocétine)ou de la liaison de vwF au collagène de sous- endothélium : 

                     - La ristocétine active la liaision des facteurs VWF au récepteur GpIb plaquettaire ( une agglutination VWF dépendantes des plaquettes.

                             -  L'échec de l'agrégation en présence d'un agent agrégant (la ristocétine) inférieur à 30 UI / dL est considéré définitivement comme la Maladie de Willebrand (vWD).

4.2. Coagulation intravasculaire disséminée ( CIVD)

 

La coagulation intravasculaire disséminée souvent appelée CIVD (ou encore syndrome de défibrination ou coagulopathie de consommation) est une activation pathologique de la coagulation ce qui entraîne la formation de caillots sanguins dans les petits vaisseaux sanguins du corps. 

II. Physiopathologie

2.1. Activation de l'hémostase

 

2.1.1. Hémostase primaire:

 

-L' hémostase obtenue par adhésion et agrégation plaquettaire au site de vaisseau sanguin lésé. 

    - Initiation: une lésion de l'endothélium entraîne une vasoconstriction transitoire. → l'exposition du collagène de la matrice sous-endothéliale → les facteurs de vWF, qui sont produites constitutivement dans le corps de Weibel-Palade par les cellules endothéliales, et dans les a-granules de plaquettes, se fixent directement au collagène.

 

Adhésion: l'adhésion des facteurs vWF aux récepteurs GpIb plaquettaires induisent l’adhésion des plaquettes à l’endothélium lésé grâce à travers ses pseudopodes; 

 

Activation: les plaquettes libérent l'adénine diphosphate (ADP), le thromboxane, le calcium et le facteur d'activation plaquettaire (FAP), qui favorisent l'agrégation plaquettaire et la vasoconstriction.

 

Agrégation: médiée par le récepteur GpIIb / IIIa et le fibrinogène → formation d'un thrombus blanc composé de plaquettes et de fibrine.

 

2.1.2. Hémostase secondaire: hémostase obtenue par l'interaction des facteurs de coagulation plasmatique (cascade de la coagulation).

 

a. Lésion traumatique de l'endothélium → activation de la voie extrinsèque (hémostase):

- Le facteur tissulaire (facteur III) se lie au facteur VII et l'active.

- Le facteur VIIa et le facteur tissulaire forment un complexe (TF-FVIIa) * qui active le facteur X

- Le facteur Xa et le facteur Va forment un complexe  qui active la thrombine.

b. activation de la voie intrinsèque notamment par la thrombine

 

- La thrombine active les facteurs XI et VIII.

- Le facteur XIa active le facteur IX.

- Les facteurs IXa et VIIIa forment un complexe qui active le facteur X. Cela provoque une boucle de rétroaction positive du facteur X et une activation de la thrombine via la voie intrinsèque

 

c. La voie commune

 

-  Le facteur Xa et le facteur Va forment un complexe qui clive la prothrombine en thrombine (= facteur II).

- La thrombine clive le fibrinogène (facteur I) en monomères de fibrine (facteur 1a).

- Les monmères des fibrines se polemérisent en réseau de fibrine qui est  stabilisé par le facteur XIIIa

-  la fibrine se lie étroitement au clou plaquettaire, formant un caillot de fibrine stable (thrombus secondaire ou rouge).

Remarque:  La cascade de coagulation nécessite la présence d'ions calcium (facteur IV)

 

 

2.1.3. Inhibition de l'hémostase

 

- Voie extrinsèque: inhibiteur de la voie du facteur tissulaire ( en anglais issue factor pathway inhibitor (TFPI ) , qui inhibe le facteur tissulaire.

 

- Voie intrinsèque

 

Protéine S: cofacteur de la protéine C

Protéine C: forme un  complexe de protéine C activé avec son cofacteur de protéine S qui inhibe  les facteurs Va et VIIIa ce qui résulte en inhibition de la cascade de la coagulation

- la protéine c est produite par le foie; sa synthèse nécessite de la vitamine K; sa demi-vie est plus courte que les autres facteurs de coagulation dépendant de la vitamine K -  - traitement avec des antagonistes de la vitamine K

 

- Antithrombine

 

c'est l'un des inhibiteurs physiologiques les plus importants de l'hémostase. il dégrade la thrombine et d'autres facteurs de coagulation (facteur IXa et Xa) et active l'activateur de plasminogène tissulaire (tPA).

 

 

Inhibiteurs non spécifiques de l'hémostase: inhibiteurs de protéase trouvés dans le plasma (par exemple, alpha-1-antitrypsine, alpha-2-macroglobuline)

 

2.1.4. fibrinolyse

 

- L'hémostase et la fibrinolyse sont deux processus qui se produisent simultanément dans le système circulatoire.

 

- La fibrinolyse physiologique:

Lésion tissulaire → libération de facteur XII, d'urokinase et d'activateur de plasminogène tissulaire (APT) → Rupture du plasminogène conduisant à la formation de plasmine active → Rupture de la fibrine par la plasmine activée → Libération de produits de dégradation, y compris les dimères D

 

Régulation de la fibrinolyse: l'activité du tPA est réduite si le APT se lie à l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène (IAP).

 

Les agents fibrinolytiques:

    - Les agents fibrinolytiques spécifiques: 

                         - Alteplase (activateur tissulaire du plasminogène)

                         - Reteplase (activateur recombinant du plasminogène)

                         -Tenecteplase (activateur recombinant du plasminogène)

    - Les agents fibrinolytique non spécifiques

                      - Streptokinase

                      -L'urokinase

 

Mécanisme d'action: Les agents fibrinolytiques augmentent directement ou indirectement la conversion du plasminogène en plasmine Les indications STEMI précoce.

 

 

 

 

 

III. Diagnostics

 Les cliniciens peuvent utiliser plusieurs tests pour évaluer l'adéquation fonctionnelle des différentes étapes de l'hémostase.

 

3.1. Diagnostics des défauts de l'hémostase primaire:

- Nombre anormal de plaquettes;

- Temps de saignement anormal:

                    - Temps nécessaire à l'hémostase après la ponction de la lancette Peut être utilisé pour évaluer des pathologies plaquettaires quantitatives et qualitatives

                    - Valeur de référence: en fonction du protocole de test, environ 2 à 7 minutes.

3.2. Diagnostics des défauts de l'hémostase sécondaire:

 

3.2.1. Le temps de prothrombine (TP) ou temps de Quick  (TQ)

 

- Il explore la voie  extrinsèque de la coagulation. Il mesure le temps de coagulation d’un plasma citraté, pauvre en plaquette, après recalcification et activation par une thromboplastine. ( 11–15 secondes chez un sujet sain)

 

ce paramètre sanguin nous permet d'interpréter la voie extrinsèque et la voie commune: - Facteurr VII

                    - Factor X + cofactor V

                    - Thrombine et fibrinogene

                    - Production des polymères de  polymères de fibrines

 

PS: Ces facteurs nécessitent de la vitamine K pour être synthétisés. Leur taux sanguin est donc modifié chez les personnes traitées par des anticoagulants spécifiques : les antivitamines K.

 

- Lorsqu’un traitement anticoagulant est prescrit, la surveillance peut aussi faire appel à l’INR (International Normalized Ratio), un taux calculé qui permet de comparer le TP d’un patient à celui d’un sujet témoin pour obtenir un chiffre identique dans tous les laboratoires, quelle que soit la machine utilisée.

 

 

Interprétation de Temps QuicK:

 

- s’il est isolé, un déficit en FVII, très exceptionnel, ou un début d’hypovitaminose K ; le FVII, ayant la demi-vie la plus courte (6 à 8 heures), est le premier abaissé ;

 

- s’il est associé à un allongement du TCA : un déficit isolé en FII, FV, FX ou un déficit combiné affectant ces trois facteurs mais aussi le FVII, et parfois le fibrinogène.

 

 

3.2.2. Temps de céphaline activé - TCA 

 

 Il explore la voie intinsèque de la coagulation. Il mesure le temps de coagulation d’un plasma citraté pauvre en plaquette, , après recalcification et activation par un phospholipide et d'un activateur de système de contact de la coagulation.

Céphaline:  réactif phospholipidique

Activateur:  Kaolin , acide ellagique, silice..

 

 

Interprétation de TCA:

Un allongement significatif du TCA est défini par un rapport temps malade/temps témoin supérieur à 1,2.

 

Le TCA allongé permet de dépister :

 

lorsqu’il est isolé, un déficit en facteur antihémophilique : FVIII (facteur antihémophilique A), FIX (facteur antihémophilique B), ou un déficit en FXI ;

PS: un déficit en FVIII est en général associé la maladie de Willebrand car le vWF a pour autre fonction de stabiliser le FVIII dans le plasma.

 

● un déficit en FXII, non hémorragique ;

  

lorsqu’il est associé à un allongement du TQ, un déficit en FX, FV, FII et/ou fibrinogène.

 

 

Le TCA détecte également les anticoagulants circulants, qu’ils soient dit « lupiques » ou spécifiques d’un facteur de la coagulation (autoanticorps)

 

. L’allongement du TCA peut être d’origine médicamenteuse et dû à la présence non signalée ou accidentelle dans le prélèvement d’héparine non fractionnée, à rechercher systématiquement.

 

3.2.3. Temps de thrombine

 

Le temps de thrombine est le temps de coagulation d'un plasma sanguin citraté lors de l'ajout d'une quantité connue de thrombine et de calcium. Il s'exprime en secondes ou en pourcentage par rapport à un plasma normal utilisé comme témoin.Elle mesure la transformation du fibrinogène en fibrine par la thrombine

Cet examen teste la transformation du fibrinogène en fibrine; il est utile en cas déficit en fibrinogène;  ou le suivi de traitement par l'héparine ou par thrombolytique.

 

3.2.4. Le temps de reptilase

 

c'est un test chronométrique facile et automatisable décrivant la transformation du fibrinogène en fibrine (fibrinoformation) ; mesurée par le temps de coagulation d'un plasma sanguin citraté lors de l'ajout de venin (autrefois de reptile, d'où son nom). La reptilase transforme le fibrinogène en fibrine. Cependant contrairement à la thrombine la reptilase est insensible à l'héparine.

Cet examen teste la transformation du fibrinogène en fibrine; il est utile en cas déficit en fibrinogène.

IV. INTERPRETATION DES RESULTATS DE TROUBLES DE COAGULATION

4.1. TROUBLES DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE:

 

a. Trombopénie:

 

 

 

 

 

b. troubles des plaquettes

4.2. Les troubles de l'hémostase sécondaires

4.3.  Les déficits combinés